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      買了重疾險,病危為啥拿不到錢?簽的保險合同你看懂了嗎

      2018-11-16 10:48:01來源:健康時報網|分享|掃描到手機
      閱讀提要:99%的血管被堵塞,輾轉兩家醫院,幾次被下達病危通知書……蘇州43歲的王巖(化名)植入了4個心臟支架才終于撿回一條命。然而,王巖在中國平安人壽保險購買的重大疾病保險,卻以未采用合同規定的手術方式、不是重疾險理賠范圍為由拒絕賠付。

      (健康時報記者  徐婷婷  趙萌萌  張 赫/文 徐婷婷/圖)99%的血管被堵塞,輾轉兩家醫院,幾次被下達病危通知書……蘇州43歲的王巖(化名)植入了4個心臟支架才終于撿回一條命。然而,王巖在中國平安人壽保險購買的重大疾病保險,卻以未采用合同規定的手術方式、不是重疾險理賠范圍為由拒絕賠付。

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      每年向保險公司繳納1.9萬余元的保險金,怎么到了疾病發生后卻不能理賠了呢?忍無可忍的患者妻子劉鑫(化名)把中國平安人壽保險告上法庭,而結果是敗訴,中國平安人壽保險不用賠付。其判決的理由是基于一份簽訂“看不懂”的保險合同,這讓王巖及其妻子劉鑫都難以接受。

      重疾險被引入中國市場23年,衍生出諸多的類型。與此同時,推銷宣傳噱頭多、條款設置重重關卡等問題,讓重疾險始終繞不開理賠的難題,眾多購買者直呼“買得糊涂”。

      確診理賠難

      幾次收到病危通知,重疾險仍拒絕賠付

      “一審敗訴、二審依然敗訴,但我依然會繼續申訴!如果幾次從死亡線上拉回來都不算重大疾病,那我們為什么還要購買重大疾病險?”劉鑫在接受健康時報記者專訪時說。

      回憶起給丈夫申請重疾險理賠,劉鑫依然五味雜陳:投保容易,可想拿到理賠真不容易!

      2018年6月之前,劉鑫與丈夫王巖還過著朝九晚五的平靜生活。從未想過因為一種疾病、一份保險、一紙訴狀成為如今輿論熱議的焦點。

      事情起源于2015年6月,劉鑫在朋友的介紹下,為自己和丈夫王巖購買了兩份“平安福終身壽險”(主險)和“平安附加平安福提前給付重大疾病險”(附加險)。

      每人每年向保險公司繳納1.8萬保險金,成了他們固定的習慣。

      在平安附加平安福提前給付重大疾病保險(2015)條款第一頁寫著:當保險人經醫院確診初次發生重大疾病,按照基本保險金額給付重大疾病保險金。

      購買保險兩年后的一天,王巖像往常一樣坐地鐵上班途中,出現反復胸悶、喘不上氣的情況,于是就到蘇州當地一家醫院治療,經檢查確診為冠心病。

      隨后轉往蘇州大學附屬第一醫院,因為王巖的心臟血管堵塞已經超過了99%,需要立即進行支架手術。

      “當時醫生給出了兩種治療方案來讓我們選擇,一種是冠狀動脈支架手術,另一種是冠狀動脈搭橋手術。”劉鑫說,“醫生在介紹這兩種手術方式時提到,冠狀動脈搭橋手術需要開胸,丈夫將承受巨大的痛苦。而支架手術的創傷更小。”

      “為了盡量減輕丈夫的痛苦,我毫不猶豫地選擇了第一種,做支架”。劉鑫說。

      可是在植入兩個支架后,還是沒有讓王巖的病情得到好轉,劉鑫再一次收到丈夫的病危通知書。沒辦法,植入的兩個支架已無法打通王巖堵塞的血管,王巖又被推進手術室,再次新植入兩個支架,這才渡過危機。

      可劉鑫萬萬沒有想到,也正是這一自己認為對丈夫最為合理的選擇,讓他們的重疾險理賠走得異常艱難。

      王巖出院后進行理賠的時候,“一開始保險公司還比較配合,安排了業務員和理賠員收集資料,和我說很快就能到賬”。劉鑫說,“過了一周之后,再次向保險公司業務員以及理賠專員詢問時,他們說還在走流程,讓我繼續等待??傻鹊桨雮€月之后,我再和保險公司聯系時,卻被告知總部沒有通過,理賠失敗了!”

      此時劉鑫才意識到,自己花了大把錢購買的重疾險,對于自己而言可能只是一張“空頭支票”。保險公司的一紙拒絕理賠通知,印證了她的想法。2017年5月,劉鑫收到了中國平安人壽拒絕理賠的書面通知,拒絕賠付的理由為:此次所患疾病,不符合約定的重大疾病標準。

      劉鑫決定與保險公司對簿公堂,向蘇州市吳中區人民法院提起訴訟。此時,治療冠心病已經花掉了劉鑫他們家10萬元,僅王巖兩年的保險費,也花掉了家里的3.6萬元。

      條款藏玄機

      即便律師,重疾險合同條款也看得“糊涂”

      蘇州市吳中區人民法院一審判決認為,“附加重疾險”的約定中,屬于賠付條件的冠狀動脈搭橋術是指為治療嚴重的冠心病,實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術,而根據手術醫生的陳述,王巖病情未達到優先適用冠狀動脈搭橋術的嚴重程度,故王巖所患疾病不在“附加重疾險”約定的理賠范圍。

      面對一大堆專業術語,劉鑫知道,自己敗訴了。

      中國平安人壽的拒賠通知,讓劉鑫寒心。蘇州市吳中區人民法院的敗訴判決,也讓劉鑫感到難以理解:“丈夫命懸一線無法呼吸的痛苦,醫院的轉診記錄顯示病情嚴重,幾次病危通知書告訴我差點失去丈夫,怎么選擇了不同的手術方式,就變成了不是嚴重的疾病呢?”

      在此之前,幾乎相同的情況,寧夏的王賢昌卻勝訴了。王賢昌曾在2016年基于冠心病重疾險理賠向法院提起了訴訟。寧夏回族自治區吳忠市中級人民法院作出的一份判決,認為從合同條款通俗理解來看,保險公司在保險條款中直接約定開胸實施的冠狀動脈搭橋術才符合重大疾病保險的理賠范圍,該條款的設置明顯限制了被保險人接受合理醫療救治的權利。

      依據《健康保險管理辦法》第二十一條規定:“保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理的醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”

      寧夏回族自治區吳忠市中級人民法院認為,醫學面對的領域永遠是未知大于已知,病患具有極大的復雜性,健康保險也是社會保障制度的一部分。

      相似的案例,王巖和劉鑫卻敗訴了。在一審開庭時雙方爭議的焦點,就是患了冠心病是否屬于重疾險范圍內。對方律師最主要的觀點是,冠心病就得是合同約定的開胸進行搭橋手術才行。

      在一審庭審過程中,劉鑫才得到保險公司的解釋,只有“實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術”,才能夠按照重大疾病險理賠。也就是說,雖說是冠心病,可如果做的是支架手術,或者別的治療方式,就不屬于重疾險范圍內。

      “面對100多頁厚厚的保險合同,將冠狀動脈支架植入術、主動脈手術等醫學專業術語作為限定條件附在合同條款中,別說是普通的消費者,就連我們與法律長期打交道的律師都很難理解”。一位不愿具名的律師向健康時報記者透露。

      “一個人得了什么病,是一個病理狀態,而不是一種治療方式。說好的100種疾病,怎么就成了具體的治療方式了呢?”劉鑫的辯護律師祝友良也堅持認為,合同條款的文意本身就是不對的,不能夠把手術方式作為一種疾病,涵蓋在保險條款里面。保險是否理賠應以事故是否發生作為條件,而不是以當事人選擇的手術方式來界定,否則嚴重限制了病患選擇合理的或是先進的醫療方式。

      雙方各執一詞之間,因沒有選擇合同條款中約定的開胸手術,蘇州市吳中區人民法院一審判決認為,王巖所患疾病不在附加重疾險的約定范圍內。

      王巖對此判決不滿,因此上訴至蘇州市中級人民法院。該院二審(亦為終審)判定維持原判。

      患者難抉擇

      判斷疾病是否嚴重,不能單看治療方式

      沒有采用開胸手術,難道就不是重大疾病了嗎?重大疾病標準如何訂立?在面對疾病時,醫生考慮的往往是患者的病情和健康,而并非是手術方式及相關保險條款。

      “從醫學的角度,嚴重冠心病沒有明確的界限,例如有的人年齡過大,屬于重癥,有的心臟功能、腎功能不好,有的既往做過支架等,這些都屬于嚴重冠心病的范疇”。中華醫學會胸心血管外科學分會青年委員、北京安貞醫院心外科主任醫師張海波對健康時報記者介紹道。

      中國保險業協會與中國醫師協會從2007年4月開始實施的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中,對25種重大疾病進行了統一的定義。其中,涉及嚴重冠心病的,即是冠狀動脈搭橋術。不過,此規范已執行有11年,在眾多業內人士看來,隨著微創手術的發展,嚴重冠心病的治療方式也已經得到了很大的改進,如果還是限定使用一種治療方式,這樣就嚴重限制了患者的權利。

      對于王巖所患的疾病,根據蘇州大學附屬第一醫院的告知,既可以選擇開胸搭橋術,也可以選擇支架手術來代替,且隨著醫學科學的發展,如果醫院的技術及硬件水平達到的話,患者還可以選擇不開胸的微創冠脈搭橋術。

      其實,對于治療方式來說,“無關是否為嚴重冠心病,心臟搭橋和支架的區別僅在治療方式和治療效果上。”吉林大學第二醫院副院長、心血管病診療中心主任柳克祥指出,心臟支架為介入手術,相對來說比較簡便,損傷小,有出血少和傷口恢復快的優點,尤其是對于急性心肌梗死患者支架手術可以快速開通“罪犯血管”(對于心肌缺血以及心肌梗死的定位),挽救患者的生命。

      也就是說,判斷一個疾病是否嚴重,要看疾病本身,而不能單看用的是什么治療方式。

      自從美國醫生Goetz在1960年5月2日完成世界上第一例冠脈搭橋術,開胸冠狀動脈血管旁路移植術已經擁有了非常悠久的歷史,因為需要通過開胸手術,恢復也會比較慢,風險性相對來說也會較大一些,但血管通暢率較高,再狹窄率較低,遠期治療效果較好。

      近30年來,心臟支架治療得到了迅猛發展。根據《中國心血管病報告2017》,每年因冠心病做支架手術的患者高達60萬人,而搭橋手術僅有4~5萬人。

      “各國的指南上,對于復雜冠心病的治療,也均建議以支架和搭橋為主”。張海波說。2016年美國及歐洲《冠心病診治指南》中,將冠狀動脈旁路移植術(開胸手術)與(介入手術)均納入嚴重冠心病的治療方法之中。對明顯左主干病變(狹窄>50%)患者,推薦冠脈旁路移植術治療。糖尿病合并三支血管病變患者,推薦冠狀動脈旁路移植術治療。嚴重復雜多處冠脈狹窄,Syntax評分(編者注:用于評價復雜冠狀動脈病變的評分系統)高的病例,指南建議首選冠脈搭橋手術。冠狀動脈旁路移植術不耐受或高風險時,可考慮行介入手術治療。

      讓劉鑫不能理解的是,明明可以實施創傷較小的支架手術來代替,保險公司卻規定必須實施搭橋手術方可理賠。

      “關鍵是,雖然開胸搭橋也能治療該病,但有對身體更為保險的治療方式,我們也不可能為了獲得重疾險報銷選擇去做開胸手術”。劉鑫忿忿不平地說。

      銷售噱頭多

      “100種疾病確診即賠”,重疾險成理賠重災區

      更讓劉鑫不解的,與后期理賠形成鮮明對比的是,在她選擇購買保險前,保險公司業務員對于理賠的態度卻是另一番景象。

      “一個朋友向我推銷,說平安福是比較暢銷的保險產品,只要得了常發生的重大疾病,都能進行理賠,疾病種類涵蓋了100種之多”。

      劉鑫回憶起當時購買保險時的場景語氣有些激動,“當時沒有多想,只覺得是朋友介紹的,100多種疾病都能夠進行報銷,也算是給自己的身體上了份保障,就直接購買了。”

      等到理賠時,才意識到保險公司的“疾病”跟我們普通人理解的疾病有著不同的定義。

      “沒和我說只有開胸手術才能夠進行理賠,也沒和我介紹疾病該如何去進行報銷。本身對專業的醫學知識就不太了解,在提供給我們的可供報銷的100種疾病當中,我們不可能預知到丈夫或者自己以后會得冠心病,也不可能在買之前就糾結在這一個環節上。”

      《中華人民共和國保險法》規定,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。

      “一般情況下,投保人和保險公司打官司,保險公司基本上都是勝訴。”一位平安保險內蒙古自治區“平安福”業務員告訴健康時報記者,重大疾病報銷病種和合同擬定都是由專業醫療和法律團隊來層層把關,但是對于投保人而言,相當于一個人和整個團隊在“博弈”。合同就是有法律效力的,消費者簽署合同后就代表你已經同意了這個條款。如果超出這個范圍,就不能進行理賠。

      實際上,王巖的案例并非孤案。“105種重疾+55種輕癥”“重疾輕癥達5次賠付、保120種”“確診即賠,先賠付再看病”……記者以“重疾險”為關鍵詞搜索,有高達200余種重疾險產品琳瑯滿目。

      在中國裁判文書網上查詢,有諸多關于重疾險賠付糾紛的判決。不完全統計,涉及保險合同的案件共計有4522件,其中理賠案件高達1340件。

      “看到這個案件的審判結果,回家趕緊翻開自己的保險合同,才知道有這樣的條款。”北京市朝陽區一位同樣購買了重疾險的消費者說,拿到厚厚的一本保險合同,幾乎看不懂里面的內容,但是聽業務員說,只要是常見的病幾乎都能夠賠付,就“稀里糊涂”地簽了。

      可是,“在得知有這樣的條款后,一旦得了病,是選擇可以報銷的手術方式,還是選擇對身體損傷更小的手術方式,就會讓投保人陷入尷尬的境地了。”該消費者說。

      面對尷尬,索性有些消費者就直接選購了其他類別的保險。“一家保險公司業務員在介紹重大保險項目的時候,特地和我講了王巖的案例,說購買他們公司的保險業務,無論是支架手術還是開胸手術都給報銷”。北京市朝陽區一位符姓消費者說。不過,對于所購買的保險合同中,之后理賠時是否會冒出其他限制條款,她也看不明白。

      “就連我們很多保險推銷員都不了解自己推銷的保險,這就很容易造成理賠事故”。一位平安保險內部銷售員向健康時報記者透露,很多業務員都不知道,重疾險涵蓋的100多種疾病,并不是按照病報銷,而是按手術和治療方式分出細致的被報范圍。保險公司內部已針對這一情況,對推銷員定期培訓和考試。

      即便如此,患者勝訴的依然占據少數,一份關于《各法院關于支架手術屬重疾險理賠范圍檢索報告》中,患者方勝訴的僅有十余個案例。因為對于普通人來說,對在條款中涉及的疾病還有治療方式的專業術語是很難理解的。上述多位業內人士建議,對于消費者而言,最好的方式就是咨詢醫生。

      目前,王巖每天都在靠各種類別的藥物維持健康,依然奔波在繼續申訴的途中,重疾險順利理賠何時不再成個案,他期待著那一天的到來。

      (責任編輯:孫歡)

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